ETV特集医療事故　どう減らすのか　〜新たな“安全システム”への模索〜 -

たまたまテレビ欄を見ていたら、ETV特集のところに、人間工学でミスを減らせとあったので見てみました。僕が普段講義で学習するのは、産業での取り組みなので、医療界のミスを減らす取り組みを知れてよかった。以下では僕が面白い、興味深いと感じたことを断片的に取り上げます。内容が濃く、次々と興味深い事実が出てきたので、メモを取りきれない個所もありました。間違いがあったら、僕の責任なので、指摘してください。ちなみに、ETV特集 6月22日（日）がその回のウェブページです。

(マニュアルに従わずに、行動して患者の取り違えミスが発生したのに対して)マニュアルは守るためにある。守れないマニュアルは作ってはいけない
(薬剤師が薬を見つけ出すプロセスを視線を追う機械で観察した結果)名前を見ているわけではなく、外観に頼って薬を選び出している
薬の量や種類のミスは全員で共有されているが、構造的な対策は取られていない。薬剤師の注意力によって、安全が保たれている
絶対に邪魔されたくない(ミスできない)作業には、絶対に話しかけないで下さいというアームバンド*1を着用
看護師への指示を電子カルテに一元化するか、口頭でも指示を伝えるかで対立。
チェックリストの項目は暗記してはいけない。もし暗記した場合、チェックリストの暗記に抜け落ちがあったときに、ひどいことになる
河野が真っ先に自治医科大学で取り組んだのが、整理整頓。薬品や器具の種類と数を減らす。人の動線に合わせて薬品や器具を配置することを実施。ミスが減っていった。
最も大事なことは整理整頓

*1:サッカーのキャプテンが腕につけるようなやつ